最新消息

言語治療服務申請表 (發佈日期：2023-07-20)

香港聾人福利促進會
言語治療服務申請表

請填妥此申表並以親身、傳真電郵或寄遞交至言語治療中心
地址 ：將軍澳尚德邨尚美樓6樓（將軍澳綜合服務中心）
查詢電話 ：2711 5688 / 2711 1974
傳真 ：2711 5877 / 2761 4390
電郵 ：speech@deaf.org.hk

申請人姓名 ：（中 ）_________________________（英） ____________________________
申請人是否年滿 18 歲 ： 是  否
申請人與服務使用者的關係 ： 本人  監護人  其他
服務使用者姓名（如與申請人不同） ：（中 ）_______________（英） _______________
服務使用者 的性別 ： 男  女
服務使用者 的出生日期 ：____________
服務使用者 是否香港居民：  是  否
有否申領綜援 ： 有  沒有 （綜援申領者豁免收費）
通訊 地址 ：_________________________________________________
聯絡電話________________________________
電郵地址________________________________
曾獲 評估 的機構 （如有） ：_________________ 評估日期 （如有） ：________________
主要困難 ╱申請服務原因 ： 理解  表達  發音  聲線  口吃  吞嚥
其他 ：___________________________________________________________________________________
有否接受其他言語治療服務 ： 曾經  現時 （機構 ：________________）  沒有
是否聽障人士：  是（ 程度：  輕度  中度  中度至嚴重  嚴重  深度 ） 否
是否本會會員： 是（會員編號 ： ____________________________） 否
希望接受服務之地點 (可選擇多項 ) ：
將軍澳綜合服務中心將軍澳尚德邨尚美樓6樓
新界綜合服務中心 (良景 )新界屯門良景邨良賢樓地下 18 -23 室
希望接受服務之時段 (可選擇多項 ) ：
 星期 二至星期五 （ 上午  下午）  星期六 （ 上午  下午）
從何途徑得知本服務 ：
 親友  社工  兒童體能智力測試中心  互聯網  其他：________________________
申請人簽署：____________________ 日期：_________________
服務對象 ：只供香港居民及聽障人士申請
收費 ：本會員 每節（約一小時）$40；非本會員 每節（約一小時）$80；綜援領取者豁免收費
評估報告 ：$650

此部份由文員填寫
收到申請表日期：_______________文員聯絡日期：_______________接納申請：  是  否
拒收原因：  非聽障人士  非香港居民  其他
輪候原因：  因服務中心 *將軍澳 /新界 名額已滿  正接受其他資助言語治療

閣下所提供的個人資料為自願提供。有關資料只會用作申請和提供言語治療服務之用。根據《個人資料(私隱)條例》，如閣下欲查閱或更 改個人資料，請致函本中心。根據《個人資料(私隱)條例》的條款，本會有權向閣下收取合理的行政費用以處理查閱有關資料的要求。 修訂日期 (7/2023)

言語治療服務申請表.pdf